姚荷生咳嗽如何辨证论治

概说

咳嗽一证的发生，主要在肺，但是其他疾病，也能影响于肺产生咳嗽,《金匮》在肺痿、肺痈、痰饮等篇也都谈到了咳嗽。本篇仅就外因方面的风、寒、暑、湿、燥、火和内因气火、湿痰所引起的咳嗽加以讨论。至于其他疾病中所出现的咳嗽，详见各篇。

咳嗽仅为一症状，许多疾病都可以发生咳嗽。其原因是由外因六淫及内因气火、湿痰犯肺所致中医谈咳嗽，分肺自病及他脏传来两大机制。《素问咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，其中“肺之令人咳”仍然是肯定的。

在各脏腑中，如大肠咳则遗矢，膀胱咳则遗尿是其特点。然而对咳嗽主体来说，则是它的伴随症状。其中咳则遗尿，于老年人多见，因其气虚不能收摄。

咳嗽在中医文献中分咳与嗽两种，其中有声无痰为咳，有痰无声为嗽，但事实上并不尽然，故一般统称为咳嗽。

病因

本病成因，可分外感与内伤二类。

外感与内伤不如改称为外因与内因。申述见内伤条下。

1．外感六淫之中以风寒为主《素问赅论》：“皮毛者肺之合也。皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合，邪因而客之，则为肺咳。”这就是形寒饮冷而形成的咳嗽。

咳嗽发病在肺，但其邪可先从皮毛入，肺与皮毛相合而入肺。“外内相引”的机制，不仅在咳嗽一证中有，而在新久夹杂、虚实夹杂的其他病证中也有。因为中医有“同气相求，物以类聚”的说法。在人身中当有内六淫偏胜又加上外六淫偏胜，就会产生外内相引。

饮冷在胃，何以传至于肺？经文上说是“从肺脉上至于肺。”这是因为肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口。”因而可以由胃传入肺。

本讲义与陈修园都提示咳嗽以风寒为主，一般可以这样说。但严格说来，应以风为主。

至于暑、湿、燥、火之邪，往往挟有风寒，所以陈修园说：“言热、言湿、言燥，令不自行，亦必假风寒以为之帅。”

关于暑与热的争论：有的说风寒暑湿燥火，有的说风寒热湿燥火，有的说暑即热也。诚然，暑与热同为水火相交之气，但暑可以肯定它里面有湿。而谈到热（如燥热之热）就无湿，而且要紧之处还在：暑为时令之气而热则四时皆有。先夏至病暑不见而先夏至病热却有。所以个人以为谈六气应当是风、寒、热、湿、燥、火。又因为少阴之上，热气治之，而六气为经常之气，暑只是时令之气。少阴之上，非暑气治之。虽伏暑可隔季而发，但并不四时都有。故六经经常之气为风、寒、热、湿、燥、火。

陈修园所说假风寒以为之帅，严格说来应该是以风为之帅。

2．内伤除痰饮、气喘、肺痿、肺痈等疾病有嗽外，以七情结、气火上逆和脾虚湿痰内蕴所致的咳嗽，较为常见。

外感与内伤不如改称外因与内因。因为内伤总会给人以虚证的印象。而下面所举之证又为虚中挟实，并且实多虚少。如其中的湿痰内蕴用二陈汤，至少是偏实。若偏虚则应用六君子汤。

综上所述，外感、内伤之咳，无不关系于肺。肺为娇脏，职司呼吸，外合皮毛，内为五脏之华盖，故外邪客于皮毛，或气火、湿痰侵扰于肺，肺失清肃，都能引起咳嗽。

辨证

1．外感

（1）风寒咳嗽：咳痰稀薄，多兼头痛鼻塞，喉痒声重，或恶寒发热，舌苔薄白，脉浮。如兼见头胀身重，苔白而膩，乃是风寒挟湿。

风寒挟湿中的“头胀”应为“头闷”。而风热倒为头胀。因为湿性濡滞，蒙蔽清窍，清阳之气不易上升，而头又为诸阳之会。故头会闷，甚则首如裹。

（2）风热咳嗽：咳痰不爽、口干咽痛，或有身热，舌苔薄黄，脉象浮数。如在夏秋，兼见心烦、口渴、溺赤等症，乃是挟有暑热。

风热咳嗽很少见“咳痰不爽”，其与风寒咳嗽的分别之点倒是咳紧与咳松。

此处“口干”并不严重。

于此，我们还可以加上“痰涕俱浓与咽痛”来作鉴别。

挟暑热的那几个症状，如果没有“如在夏秋”为前提，就与风热证无异，因此其独立意义不大。

在暑天有暑瘵（重病）一证：暑天咳血，其因全无，稍微有点胸痛。其他则不足引以为诊断依据，但与清络饮（轻药）可见效。因此，若此条挟有暑热有独立意义的话，则清络饮证较之于鸡苏散证更具独立意义。

（3）燥邪咳嗽：干咳鼻燥，唇燥咽干，舌尖边红，脉多浮数。

“燥邪”二字含混。或为内六淫，或为外六淫，或风燥证，或肺燥证都不清楚。而外感风燥证与内伤肺燥证的治法大不相同，虽上述症状属燥无疑，但外感内伤俱有，这在临床上如何鉴别呢？无从知道。

于此补充：

风（闭）燥气，此在夏秋之交尤多。

症状：呛咳，咳声清高，痰少，色白而粘或黄，声略嗄，鼻燥，咽干而痛，甚则微喘、舌尖边红，苔薄白而干，脉多浮数

治法：辛以润之。这个润，非内伤燥气之滋润。一般辛温，开而不润；辛凉，开不多也不润。唯萝ト汁，辛辣汁多有辛润之义。此处绝对不能用润而闭之的元参等药。

方药：桑菊饮去芦根、桔梗加青菜、萝卜汁、马兜铃。

吴鞠通：感燥而咳者，桑菊饮主之。由于本气自病（秋本气燥，肺气亦为燥金）之燥证，初起必在肺卫。

叶氏亦有燥气化火之证，其方用辛凉甘润。以上为外感风燥而用桑菊饮加味的理论根据。

清燥救肺汤证以燥为主，不能列在外感（绝对不可！），只能列在内因条下，倘以为外感则大错！又以为如陈修园所谓言燥，必假风寒为之帅，则更是相差十万八千里。故在内因条下应加上“津虚肺燥”一条。

此外，肺火内盛，风寒外束的寒包火证，也所常见。其症恶寒鼻塞，咳嗽不爽、口干咽痛，甚则音哑气喘。

寒包火为寒风闭火，临床实际存在。在秋冬之交，若秋天很热，冬燥过甚，骤加寒风所致。

症状补充：流清涕而鼻中出气觉热或干燥，咳紧特甚，牵引胸痛，其声重粗，痰不易出，色白而少，久咳或稍挟黄痰，甚则带血，口干不多饮，或喜热饮。

其治方用麻杏石甘汤之类。不过此仅在气分适用，若挟血分则不尽然。

2．内伤

（1）气火咳嗽：上气，喉间常见有痰，干燥作痒，舌苔薄黄，脉多弦数。

本讲义所说“七情郁结，气火上逆”，这句话不够透彻，朱丹溪谓“气有余便是火”。而人身气血不多，不会有余（即便有余也不会成病），反过来在中医营卫气血两大纲中的气也不会有余，其所以有余，是因为病因刺激而成有余的假象（从生理观点看来）。这个刺激分为两种，一是阳性兴奋性，一是阴性抑制性。七情郁结，气火上逆即属阴性抑制性。而这两种都可形成气有余便是火。

叙症中的“上气”为喘之轻者；痰为粘腻。

症状补充一咳嗽胸高气促（方证本没有这样，因为要与后面附方泻白散相衔接）。痰黄而稠，粘膩喉间，咳不易净，干燥作痒如烟熏状，舌苔薄黄，脉多弦数。

（2）湿痰咳嗽：痰多易出，胸网纳少，苔腻，脉滑。

以下两条为姚氏补充：

（3）津虚肺燥：干咳，劈劈连声，痰粘而艰涩难出，咽干，口燥，脉虚浮。

此以燥为重，不专为津液枯竭。

脉虚是浮而无力，虚脉只在浮部出现（虚从浮见偏大些，弱从沉见偏细些）。《内经》论秋燥的脉是会浮的，“秋毛”，毛为浮而无力。如羽毛状，不及浮洪而芤那样厉害。

方用清燥救肺汤之类以滋阴清肺。

沈目南：先哲言之（燥），皆是内伤津血干枯之燥，非谓外感…时令之燥。

喻嘉言：先哲言之燥病……乃伤于内者，与外感燥证不相及，清燥救肺汤皆…·滋阴清凉之品。

（4）气虚受风：咳嗽，痰多泡沫，汗出恶风，见风则咳甚，得温则咳减，脉虚弱。

此证形成原因为误服宣药太过。失治为久咳伤气，还有肺气偏虚，新受外风，但误治、或失治、咳嗽久久不已，与肺气偏虚，新受外风有别。

方用玉屏风散或参苏饮以助气祛风。若咳嗽久久不已，再兼上述症状，仍可用玉屏风散主之。

《内经》云：“邪之所凑，其气必虚”，这里包括卫气。卫气虚因而外卫不固，以致空穴来风，倘若再服宣药，这无异自撤藩篱。此时必须助气（芪术）祛敌（风邪），邪去则表得固。《时方歌括》评玉屏风散“发在芪防收在术”就有这方面的意义。

治法

治咳须分新、久、虚、实。

外感咳嗽多新病、实证。因于风寒的，用疏散风寒，宜金沸草散、杏苏散、止嗽散，随证选用；挟湿的，佐以燥湿祛痰。由于风热的，宜疏风清热，用桑菊饮、或桑杏汤）；兼暑的，合鸡苏散同用；因于燥邪，宜清肺润燥，用清燥救肺汤。至于寒包火证，当解表清里，用麻杏石甘汤加减。

内伤一般为久病、虚证。从气火、湿痰来说，每多体虚实证，临床上往往虚实互见。气火上逆，宜清肺降火，用泻白散、黛蛤散。湿痰内蕴，宜二陈汤加减。

结语

咳嗽，其病主要在肺，有时与其他脏腑亦有关系。由于肺是外合皮毛，内为五脏之华盖。所以外感内伤都能引起咳嗽。

外感咳嗽的治疗，重在祛邪，一般分疏散风寒，疏风清热，清肺润燥等。至于内伤咳嗽，又须分辨气火与湿痰，用清肺降火或燥湿化痰法。

本篇仅就外感六淫和内因气火、湿痰所引起的咳嗽作出讨论，至于久咳不已致成虚劳，另详专篇。

附方

（1）金沸草散：金沸草前胡荆芥细辛半夏茯苓甘草生姜大枣（《局方》金沸草散无细辛、茯苓，有麻黄、赤芍）

（2）杏苏散：杏仁紫苏前胡半夏陈皮茯苓甘草桔梗枳壳生姜大枣

（3）止嗽散：桔梗荆芥紫菀百部白前甘草陈皮

（4）桑菊饮：桑叶菊花杏仁甘草桔梗芦根连翘薄荷

（5）桑杏汤：桑叶杏仁象贝沙参栀子皮生梨皮香豉

（6）鸡苏散：薄荷滑石甘草

（7）清燥救肺汤：桑叶石膏杏仁甘草枇杷叶黑芝麻麦冬人参阿胶

（8）麻杏石甘汤：麻黄杏仁石膏甘草

（9）泻白散：桑白皮地骨皮甘草粳米

（10）黛蛤散：青黛蛤壳

（11）二陈汤：半夏陈皮茯苓甘草

附：清络饮：鲜荷叶边鲜银花西瓜翠衣鲜扁豆花丝瓜皮鲜竹叶